全专业技术人员情况登记表Р食品安全管理人员:Р序号Р姓名Р性别Р民族Р户籍登记住址Р证件类型Р证件号码Р职务Р手机号码Р任免单位Р1Р李三Р男Р汉Р××市××县Р身份证Р370×××××Р150×××××Р食品安全专业技术人员:Р序号Р姓名Р性别Р民族Р户籍登记住址Р证件类型Р证件号码Р职务Р手机号码Р任免单位Р1Р王二Р男Р汉Р××市××县Р身份证Р370×××××Р150×××××Р注:食品技术人员与食品安全管理人员范围参照第二页填表说明第6项本页不够可复印使用Р从业人员情况登记表Р序号Р姓名Р性别Р民族Р户籍登记住址Р证件Р类型Р证件号码Р职务Р手机号Р任免单位Р健康证Р编号Р工种Р发证单位Р1Р王二Р男Р汉Р××市××县Р身份证Р370×××××Р150×××××Р×××××Р疾控中心Р2Р张四Р男Р汉Р××市××县Р身份证Р370×××××Р150×××××Р×××××Р疾控中心Р3Р李三Р男Р汉Р××市××县Р身份证Р370×××××Р150×××××Р×××××Р疾控中心Р4Р…Р…Р…Р…Р…Р…Р…Р…Р…Р…Р…Р5Р…Р…Р…Р…Р…Р…Р…Р…Р…Р…Р…Р本页不够可复印使用Р食品安全设施设备登记表Р序号Р名称Р数量Р位置Р备注Р1Р冰箱Р1Р厨房Р2Р灭蝇灯Р1Р营业厅入口处Р3Р××Р×Р××××Р保证声明Р备注:食品经营单位法定代表人(负责人)应当履行以下承诺(声明),并签字加盖单位公章。Р法定代表人(负责人)承诺(声明):Р本人向许可机关郑重声明:过去五年内,本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位,不存在被吊销食品生产经营(生产、流通或者餐饮服务)许可证的情形。同时,本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。Р承诺,本表所填内容不含虚假成份,现亲笔签字(盖章)确认。Р法定代表人(负责人)签字(盖章):××Р × 年×月×日
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