小餐饮经营许可注销申请表

在餐饮服务中提供自酿酒的经营者,应提供具有资质的食品安全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告;Р□16.其他资料。Р Р食品经营许可注销申请表Р经营者Р名称食品经营许可证登记情况Р许可证编号 JYXXXXXXXXXXXXXXР申请人?法定代表人Р或负责人?联系电话?XXXXXXXXXXXР注销许可原因?Р Р 注销实际情况Р保证申明Р申请人承诺,本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效,复印文本均与原件一致。如有不实之处,本人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。Р法定代表人(负责人)签字(加盖单位公章): XXX 指定代表或委托代理人签字:XXXР XXXX 年 X 月 X 日 XXXX年 X 月 X 日Р Р委托书Р兹委托 XXX (代表或代理人姓名)向食品药品监督管理部门办理,Р(名称) 沈阳市XX区 XXXX店的《食品经营许可证》申请相关手续。Р委托事项及权限:Р1、□√同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见;Р2、□√同意□不同意修改自备材料中的填写错误;Р3、□√同意□不同意修改有关表格的填写错误;Р4、□√同意□不同意领取《食品经营许可证》和有关文书;Р5、其他委托事项及权限(请详细注明): Р委托的期限:自 XXXX年 X 月 X 日至 XXXX 年 X 月 X 日Р委托代理人签字: XXX Р委托代理人联系方式:固定电话 XXXXXXXX Р 移动电话 XXXXXXXXXXX Р法定代表人(负责人)签字(加盖单位公章):XXXР XXXX年 X 月 X 日Р备注:委托事项及权限,由委托人选择“同意”或“不同意”,并在□中打√;第5项按授权内容自行填写。Р(指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处、正面)Р(指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处、反面)Р________________________________