山西省社会保障卡业务受理表编号: 本申请表不得涂改,请认真填写。申请人信息(必填) 姓名: 性别: 民族: 出生日期: 证件类型: □居民身份证□其他证件号码: 户口性质: □本省非农业□外省非农业□本省农业□外省农业人员状态: □在职□退休□其他卡片类型: □城镇职工□城镇居民□农民家庭地址: 移动电话: 单位名称: 单位代码: 代理人信息姓名: 代理原因: 证件类型: □居民年身份证□其他证件号码: 移动电话: 住址: 业务类型□新申领□补卡□换卡( □卡面信息变更□期满□损坏□其他) □临时卡□卡启用□单位数据采集申请□批量开卡□卡挂失□卡解挂□卡密码解锁□卡密码重置□异地转移□注销( □报废□转移到市外□出国定居□死亡□其他) 注意事项业务类型栏为单选项,请在□内打√(有括号的,还需在括号选项□内打√) 办理人承诺本人保证所提供个人资料真实、有效, 并已详细了解所申请业务内容及收费标准,同意接受相关要求。申请人或代理人签字: 年月日经办人(签章):
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