全管理人员、食品安全专业技术人员情况登记表人员分类姓名性别学历户籍登记住址证件类型证件号职务联系电话任免单位食品安全管理人员食品安全专业技术人员备注食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺(声明),并签字加盖单位公章; 食品安全管理人员承诺(声明): 本人向许可机关郑重声明:过去五年内,本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位,不存在被吊销食品生产经营(卫生、生产、流通或者餐饮服务)许可证的情形。谨此承诺,本表所填内容不含虚假成份,现亲笔签字(盖章)确认。签字(盖章) 年月日7 从业人员情况登记表序号姓名性别民族户籍登记地址证件类型证件号职务联系电话任免单位健康证编号岗位发证单位 8 食品安全设施设备登记表食品安全设施设备: 序号设备名称数量位置备注保证申明申请人保证:本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处,本人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。申请人(签名):法定代表人(负责人或业主)(签名): 年月日 9 委托书兹委托(代表或代理人姓名)向食品药品监督管理部门办理(名称) 的《食品经营许可证》申请相关手续。委托事项及权限: 1、□同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见; 2、□同意□不同意修改自备材料中的填写错误; 3、□同意□不同意修改有关表格的填写错误; 4、□同意□不同意领取《食品经营许可证》和有关文书; 5、其他委托事项及权限(请详细注明): 指定或者委托的期限:自年月日至年月日指定代表或委托代理人签字: 指定代表或委托代理人联系方式:固定电话: 移动电话: 委托人签字或加盖公章: 年月日备注: 1 、委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章;申请人是自然人的由其本人签字或盖章。 2、委托事项及权限, 由委托人选择“同意”或“不同意”并在□中打√;第5 项按授权内容自行填写。 10
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