晋中市特种设备作业人员复审申请表Р申请人姓名Р性别Р 照片Р文化程度Р邮政编码Р通信地址Р身份证号Р联系电话Р申请复审Р作业种类Р申请复审Р作业项目代号Р Р证书编号Р发证日期Р是否委托考试机构办理复审手续: □是□否Р用人单位Р单位联系人Р单位地址Р联系电话Р工作简历Р培训情况Р (培训单位公章)Р用人单位意见(注)Р按照相关特种设备法律法规及安全技术规范有关要求,经查申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要,在证件有效期内符合不间断作业要求和安全、节能教育培训要求,且无违章操作或者管理等不良记录,未造成过事故,同意复审申请。Р (公章)Р 年月日Р复审材料Р□《特种设备作业人员证》(原件)Р□《特种设备作业人员证》复印件(包括聘用记录一页,单位盖章)Р□持证期间安全教育和培训证明Р□近期白底2寸照片2张Р□体检证明Р声明:本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。Р 申请人(签字): 日期:Р注:此表机打,一式两份。
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