深圳市特种设备作业人员复审申请表Р姓名Р性别Р照片Р(近期2寸白底彩照)Р注:工作简历、复审作业种类、作业项目请现场填写Р通信地址Р学历Р邮政编码Р身份证号Р联系电话Р申请复审Р作业种类Р申请复审作业项目(代号)Р证件编号Р首次领证日期Р当前证书有效期Р是否委托考试机构申请办理复审手续: þ 是 T 否Р用人单位Р单位地址Р单位联系人Р联系电话Р工作简历Р从年月至今一直在Р从事相关工作。Р安全教育和Р培训情况Р持证人员于年月日参加深圳市永安培训中心组织的Р (作业项目)安全教育和培训,其培训的主要内容包括Р (作业项目)的安全技术规范,以及《特种设备安全法》、《深圳经济特区特种设备安全条例》等有关法规知识和事故案例。Р复审资料Рþ《特种设备作业人员证》(原件)Рþ 持证期间安全教育和培训证明Рþ 持证期间从事该持证项目的证明РT 体检证明Рþ 没有违章作业等不良记录的证明Р□其他Р声明:本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。Р 申请人(签字): 年月日Р注:“安全教育和培训证明”由用人单位或专业培训机构出具,“没有违章作业等不良记录证明”由领证时(指首次复审)或者上次复审以来的用人单位出具。Р附件:Р用人单位证明Р 兹有我单位的员工,性别,身份证号:Р ,从事特种设备项目: Р ,持有特种设备作业人员证代号为,在我单位工作期间符合以下的条件:Р(1)中断所从事持证项目的作业时间未超过1年;Р(2)没有违章作业等不良记录;Р(3)身体健康,没有妨碍从事本岗位的疾病和生理缺陷。Р特此证明。Р 用人单位(公章): Р 年月日
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