特种设备作业人员复审申请表Р Р姓名Р性别Р通信地址Р学历Р邮政编码Р身份证号Р联系电话Р申请复审Р作业种类Р申请复审作业项目(代号)Р证书编号Р首次领证日期Р是否委托考试机构办理复审手续:○是○否Р用人单位Р单位地址Р Р单位联系人Р Р联系电话Р工作简历Р安全教育Р和培训情况Р Р复审资料Р□《特种设备作业人员证》(原件)Р□持证期间安全教育和培训证明Р□持证期间从事该持证项目的证明Р□体检证明Р□没有违章作业等不良记录的证明Р□其他 Р声明:本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。Р 申请人(签字): 日期: Р注:“安全教育和培训证明”由用人单位或者专业培训机构出具,“没有违章作业等不良记录的证明”由领证时(指首次复审)或者上次复审以来的用人单位出具。
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