特种设备作业人员复审申请表姓名性别照片通信地址省市区学历邮政编码身份证号联系电话申请复审作业种类申请复审作业项目(代号)证件编号首次领证日期用人单位单位地址省市区单位联系人联系电话工作简历在持证期间内中断所从事持证项目的作业时间未超过1年;无违章作业等不良记录、未造成事故。用人单位(公章)年月日安全教育和培训情况复审资料□《特种设备作业人员证》(原件)□《特种设备作业人员证》(复印件,1份)□身份证明(复印件,1份)□照片(近期2寸,正面、免冠、白底彩色照片,2张)□体检报告(1份。仅适用于锅炉水处理作业人员,需由医院出具的含有矫正视力正常、无色盲等内容的本年度体检报告原件)声明:本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。申请人(签字):年月日
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