特种设备作业人员复审申请表Р姓名Р性别Р(照片)Р通信地址Р学历Р邮政编码Р身份证号Р联系电话Р申请复审Р作业种类Р申请复审作业项目(代号)Р证书编号Р首次领证日期Р是否委托考试机构办理复审手续: □是□否Р用人单位Р单位地址Р单位联系人Р联系电话Р工作Р简历Р 年至年在工作Р安全Р教育Р和Р培训Р情况Р已经过培训和安全教育Р复审Р材料Р□《特种设备作业人员证》(原件)Р□持证期间安全教育和培训证明Р□持证期间从事该持证项目的证明Р□体检证明Р□没有违章作业等不良记录的证明Р□其他Р声明:本人对所填写的内容和所提交材料真实性负责。Р 申请人(签字): 日期: 年月日Р 注:“安全教育和培训证明”由用人单位或者专业培训机构出具,“没有违章作业等不良记录证明”由领证时(指首次复审)或者上次复审以来的用人单位出具。
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