海南省特种设备作业人员复审申请表单位所属地区:申请人姓名性别照片文化程度邮政编码通信地址身份证号联系电话申请复审作业种类申请复审作业项目证书编号档案编号批准日期有效日期聘用单位发证部门单位地址联系电话工作简历年月至年月在(单位)从事(工种)工作。年月至年月在(单位)从事(工种)工作。安全教育培训和健康情况证明1、该申请人持证期间在我单位持续(中断工作不超过1年)从事申请复审项目的运行操作或管理,没有违章作业或事故等不良记录。声明:本单位对证明的真实性负责。□用人单位(盖章)年月日2、该申请人持证期间在我单位接受过与申请复审项目相关的安全教育和培训。(本项可以委托专业培训机构承担)声明:本单位对证明的真实性负责。□用人单位或专业培训机构(盖章)年月日3、该申请人具有与申请复审项目相适应的健康状况。声明:本单位对证明的真实性负责。口用人单位或担保单位或专业医院(盖章)年月日复审材料□海南省特种设备作业人员复审资料上报信息表□《特种设备作业人员证》原件□《特种设备作业人员证》复印件□身份证复印件□照片(近期2寸、正面、免冠、白底清晰彩色照片,2张)声明:本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。申请人(签字):日期:年月日注:用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要,经过安全教育和培训,有无违规、违法等不良记录。
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