中未执行查对制度1、全院各科加强查对制度学习,护士长加强督查。2、护理部与信息科、医务科进行协调,改变备血处理流程,医生下备血医嘱后护士同样可以打印出电子小标签,减少了再次贴标签流程。医嘱执行错误导致转运错误1例外科1、管床护士执行医嘱时未执行查对制度,导致医嘱执行错误。2、转运护士不是管床护士,转运流程有待讨论。3、转运护士未查对医嘱。4、转运前转运科室会电话通知接收科室接收病人,接收科室接收该病人时有疑问未询问。1、加强查对制度的学习和执行。2、护士长重点监督执行情况。3、严格按转运流程操作。4、转运护士应为责任护士,以确保病人安全。锐器伤9例全院各科1、有4名为实习护生,1名内勤工人、4名护士。2、将头皮针放入锐器盒时不慎被刺。3、外界环境干挠。4、实习生自我防护意识淡薄。1、加强护生职业防护知识培训,在入院时及入科前均要进行培训,护士长在科室小讲课计划中要有相关内容。2、加强培训,增强护生职业防护意识。3、加强注射安全管理,操作前评估操作环境。药物不良反应6例全院各科1、红花黄色素1例。2、右旋糖酐40葡萄糖注射液。3、头孢硫脒3例4、头孢呋辛钠5、白眉蛇毒血凝酶1、夏季来临,各科要严格遵守用药相关规程,现配现用2、用药时应用好告知。3、用药过程中密切观察药物作用及副作用。4、如有异常,及时报告医生进行处理。输液反应2例外科、感染科发热反应、过敏反应1、输液前认真检查药液的质量,输液用具的包装及灭菌日期、有效期。2、严格无菌操作。3、发生反应后及时通知医生给予处理。输血反应2例外科、ICU过敏反应1、严格执行输血管理制度2、发生反应后及时通知医生给予处理。汇总2012年二季度共发生护理不良事件23起、药物不良反应6起;其中:跌倒4例、坠床1例、自伤1例、管道脱落1例、给药错误1例,血标本错误1例、医嘱执行错误导致转运错误1例、输液反应2例、输血反应2例、锐器伤9例。
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