给药差错压疮意外伤害常见不良事件跌倒自杀不良事件类型(1)病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的护理意外;(2)诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件;(3)严重药物不良反应或输血不良反应;(4)因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害;(5)因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害;(6)严重院内感染;any Logoany Logo发生在我们身边的事给药内容错误:1、22床患者医嘱NS100ml+奥西康静脉滴注,护士认为32床加好的也是此药,结果误输入32床的NS100ml+泮托拉唑。2、新病人医嘱甘油果糖500ml+地米10mg,加药护士从自备药中取用。下午中班护士领药后,发现地米多2支,而非那根少2支,当天并无病人使用非那根,空安瓶已被勤工收走无法取证,病人无任何不良反应,当事人对事件不能充分肯定。any Logo发生在我们身边的事给药时间错误:中班抄输液卡时,将26床的速尿时间误抄为9:00、15:00,其正确时间为12:00、20:00,因此次日提前静脉注射了速尿。漏给药:医嘱开出停31床氨甲环酸针,医嘱仅开在病历内,二联医嘱上未开,主班护士错执行成停氨甲环酸组,当时未找到第二人核对,次日下午医嘱总对时发现错停,但病人已请假外出,造成漏输该组其他药一天。any Logo发生在我们身边的事多给药:长期液体放了两份,第一瓶已挂了去了,下午第二瓶接上去后,十分钟后发现已经接过了,液体换下来换了液体接上去,未核对。使用过期药物:妇科患者输入一袋过期半月的0.9%氯化钠500ml.医嘱由两位护士共同执行,前夜班护士核对次日的长期液体,次日中班加药,接液体由护士跟实习生操作,诸环节均未发现药物已过有效期,立即按规范封存液体,追加服务补救,患者无不良后果发生。
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