药过程是医院一个复杂的子系统、通过医生开医嘱,医嘱的转录、药物的配置,最后由护士给药这个过程,患者才能得到适当的治疗。如果这个过程中出现任何问题,患者就有可能得不到正确的药物治疗,患者的安全就会受到威胁。Р二、圈员运用头脑风暴法分析常见给药错误的类型Р1. 病人错误: 指将药物用错病人。这类错误容易发生在护士给药的环节中,护士通常在短时间内处理多个病人的发药和给药工作,其流程的遗漏和个人疏忽都可能导致用错病人。?2. 药物错误: 指给病人用了与其治疗无关或对于病人不适宜的药物。这类错误常发生在护理人员未执行查对制度或对医嘱的理解错误。?3. 时间错误: 是指护理人员实际给药时间与医嘱开立的时间相差一个小时以上。尽管时间错误发生率高,但是不易酿成药物不良事件,对病人造成的伤害较小。Р二、给药错误常见的类型Р4. 剂量错误:是指护理人员实际给药的计量与医嘱开立的剂量不吻合。? 5. 给药途径错误:指口服、注射、外用药物等给药途径或方法错误。医务人员不了解新药的剂型特点、护理人员错误理解给药途径是主要原因。? 6. 遗漏:护理人员未给予患者医嘱开具的药物或者用药次数与医嘱不相符。Р三、今天我们通过在急诊科发生的一起为患者给药错误的护理不良事件,运用鱼骨图来解读护理操作过程中发生这类不良事件的根本原因,制定防范措施,以减少或避免再次发生。Р时间:2017年9月22日地点:急诊科监护22床患者:XX 男、78岁, 因肺癌晚期入住,由于患者进食困难,遵医嘱给予转化糖250ML+10%氯化钾5ML,一日二次,静脉滴注。责任护士在执行遗嘱时未认真核对,与夜班交接没有认真交接,致使只为患者输入一次,导致患者生理需要量不够。针对这起不良事件,我科组织护士通过头脑风暴法讨论事件发生的原因,用鱼骨图来就护士、病人、流程、环境四个方面分析原因:? 下图是我科品管圈圈员运用头脑风暴法分析给药错误的更因
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