不严,在临床上极易引起不良后果。Р四、改进措施Р1、加强不良事件分析、整改:Р①召开不良事件分析会,分析根本原因,讨论切实可行的整改措施,及时追踪整改落实情况;Р②解决不良事件控制的根本流程,防止类似事件发生,及时防止环节错误,护士长和质量控制人员必须高度重视,认真分析存在隐患,制定切实可行措施,确保每个人员和每个环节安全,积极开展品管圈活动,修改工作流程,减少或杜绝发生不良事件。Р③请各科室针对科室不良事件管理进行梳理,护士长须建立对科室所有不良事件的规范管理资料,包括具体问题、原因分析、改进情况等,同类事件的再次发生和整改跟踪等,只有严格管理才能确保患者及科室安全;Р④组织全院护理人员对不良事件分析和改进及护理安全培训讲座;Р2、持续加强患者安全管理:Р①护理部及压疮小组领导成员每月不定期组织抽查,了解全院压疮防控情况。责任护士加强压疮高风险预防措施,降低院内压疮发生率。Р②规范危重患者风险评估,加强跌倒风险评估及压疮风险评估专项督导,确保评估客观准确、护理措施到位。Р③严格执行查对制度,护理部和科室采取随机抽查核心制度尤其是查对制度落实情况的督查与考核,与绩效挂钩。Р④不断强化护理人员树立质量管理安全意识、危险意识,使其自觉控制护理质量安全。各科护士长必须高度重视用药安全管理、对口服、静脉注射、输液等环节安全,要严格管理。对发生错误者必须全科学习,严格把关每个细小环节,否则用药错误会给患者和医院造成严重后果。Р3、丰富健康宣教形式,提高病人的依从性:增加宣教的次数,让患者及陪护充分掌握与疾病有关的知识。积极召开公休会,对病人加强安全健康宣教,让患者、家属和医务人员共同维护患者安全,减少不良事件发生。Р4、针对发生的不良事件,加强相关部门的沟通培训,扎实修改相关工作流程,达到不断规范化工作,控制或减少不良事件发生,确保患者安全。Р平昌县中医医院护理部Р2017年4月1日
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