护理不良事件类别分析图Р三、2017年上半年护理不良事件当事人年资分析Р2017年上半年共发生护理不良事件3例,涉及护理人员3人次,其中工作时间1-5年者2人次、工作时间6-10年者1人次、工作时间11-20年者0人次。Р四、2017年上半年护理不良事件级别分析Р2017年上半年共发生护理不良事件3例,其中3例均为Ⅱ级护理不良事件,无其他类别。Р2017年上半年护理不良事件级别分析Р五、原因分析及整改措施Р(一)原因分析Р 1、环境因素:ICU病房环境封闭,患者无家属陪伴,各种仪器的报警声等让患者感到陌生和孤独、恐惧。Р 2、患者因素:由于患者年龄较大、体质弱、既往无插管史、相关知识缺乏舒适度改变、对疼痛不耐受、意识障碍、住院时间长,长期卧床,患者及患者家属对健康宣教依从性差等原因导致意外拔管。Р3、医护因素:医生未对导管进行缝合固定,未及时使用镇痛镇静药物,护士巡视不及时,观察、评估患者不全面,针对躁动患者未及时使用约束带。Р4、导管因素:中心静脉管道牵拉过紧,经口气管插管方法固定不牢,你囊压力不足等原因至导管容易脱落。Р(二)改进措施Р1、设置仪器报警声,尽量减至工作人员能听清时的最小声,减少对病人的刺激,鼓励家属探视时与患者交流,关心爱护患者。Р2、加强与患者及家属沟通,针对受疾病影响易发生跌倒、导管拔出的患者多次进行全面健康宣教,提高患者及家属防范意识,责任护士应根据患者具体情Р况,及时采取相关安全防护措施,避免意外事件的发生。Р3、科室定期进行护理工作制度、流程培训及考核,护士长加强科室管理,日常工作中不定时抽查查对制度、流程、健康宣教的落实情况,制定相关奖惩措施并执行,保障患者安全。Р4、科室定期召开全体护士会议,汇总分析近期工作中存在的不足,积极制定整改措施并落实到位,防止类似不良事件的再次发生。Р5、按计划定时进行不良事件警示教育,避免护理不良事件重复出现。
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