护理不良事件分析讲课

2014年护理不良事件分析消化一科姜艳12014年护理不良事件整体分析2代表性护理不良事件具体分析3护理不良事件防范及持续改进措施重点内容医院感染问题职业安全问题仪器故障护理病案记录不完善患者及家属不满意失误或技术不到位患者受伤给药错误护理风险识别危机四伏吉凶祸福皆有预兆冰山一角:指所暴露出来的只是事物的一小部分9/10的冰都在水下一角只有总体积的1/10我国文献显示护理不良事件发生率2.9~16.6%用药错误14.9~28.2%跌倒坠床20%皮肤压伤2.5~11.6%非计划性拔管1.胸腔引流管拔脱率3.8%2.气管插管拔脱率3~22.5%全球关注病人安全每天10%刚入院患者遭遇医院不良事件20%患者住院期间遭遇过至少一件不良事件每年几千万患者残疾甚至死亡每年医疗费用增涨高达几百亿美金国外大型流行病学调查显示:住院患者发生的医疗不良事件中30~50%可以通过系统的介入加以避免全球关注病人安全2015年消化一科护理不良事件汇总整体分析011月---5月汇总分析分类项目1月份3月份5月份7月份件数百分比件数百分比件数百分比件数百分比事件分级三级事件114.28%114.28%342.85%228.57%合计﹙7﹚1132当事人工作年限7-10年114.28%3年以下685.71%2014年1月---12月护理不良事件汇总分析2014年1月---12月护理不良事件汇总分析分类项目1月份3月份5月份7月份件数百分比件数百分比件数百分比件数百分比给药错误5起给药患者身份识别错误11给药品名错误1给药剂量错误1给药时间错误1管道滑脱深静脉置管滑脱1坠床患者坠床12014年心血管病科一病区上报护理不良事件:7起