护理不良事件分析与对策

护理不良事件分析与对策濮阳市红十字医院护理部田莉萍一、何为护理不良事件护理不良事件:因护士责任心不强、不执行操作规程、不执行核心制度,给病人未造成伤害、造成严重伤害,引发或未引发投诉纠纷的事件。事件1:22:00一患儿一发烧收入传染病病房,入院后两名护士给予入院介绍,并告知紫外线灯的开关不能随意打开。早晨6点护士巡视病房,发现紫外线灯打开,赶紧关上,并问了一句:什么时间打开了?事后,患儿和陪护发生了不同程度的不良反应,多次到医院要求赔偿。分析原因:1、紫外线的开关安装的位置不合适。2、护士巡视不到位。3、护士的安全意识不强。事件2:一患者做B超检查显示有尿,但患者自述排不出,于早晨7点行导尿术。晨会8点护士交班说:患者行导尿术后无尿液排出。交班后到患者床前查看,发现尿管和尿袋内无尿液。检查后发现导尿管的管道堵头未拔,拔出后,尿液顺利排出。分析原因:1、护士未按操作规程进行操作。2、操作结束后,未有尿液排出,应查找原因。3、患者1小时没有尿液排出,应该报告医生,及时处理,应考虑患者病情异常。事件3:患者常规输液,液体未滴完,护士拔了针(情况一患者未挂输液卡,情况二患者悬挂输液卡),发现还有液体后给患者解释,并重新进行输液。分析原因:1、护士未做好三查七对。2、护士未执行操作流程。输液流程:医生下长期医嘱→主班护士转抄到治疗本上并与治疗班护士查对医嘱→护士抄写巡回卡和输液贴→治疗班护士查对姓名、药物,配置药液→责任护士再次查对姓名、床号,进行输液操作,在巡回卡上签名,注明时间→护士更换液体,每瓶要签名注明时间→液体滴完,查看巡回卡,拔针。