000u iH tiw,肌肉注射本处理为每周一、三、五注射,责任护士周三未认真核对注射本,周四患者询问时才发现遗漏给药。Р事件原因分析:?1、未严格执行查对制度。?2、对临床不常用的拉丁文缩写记忆不牢。?3、特殊药物的知识培训不够。Р未及时执行医嘱Р中午班病人治疗多,护士为患者拔针前未认真核对输液单,漏输常规液体甘露醇。下午上班人员发现后报告护士长,及时与患者沟通、道歉,然后重新静脉输液。Р案例2、中午班护士,漏输常规液体Р原因分析?1、查对制度执行不严格。?2、输液单未执行签字程序,未起到提醒的作用。?3、中午班与责任护士交接班不严,未及时发现遗漏治疗。Р患儿输液医嘱:10%GS100ml+盐酸氨溴索15mg,NaCl100ml+头孢曲松1g、利巴韦林0.15静脉滴注。8:30在给患儿输液时,因使用双头输液器,其中一个开关未关紧,造成两瓶液体同时滴注,发现后及时关紧开关,未发生药物不良反应。??原因分析:?1、科室对双头输液器的使用无说明书及操作流程。?2、对护理人员未进行规范性培训。?3、责任护士巡视病房观察不仔细。Р案例3、双头输液器开关不紧,两瓶液体同时滴注Р案例4:输血操作失误,血袋破损Р责任护士为患者输血时,在悬挂血袋时,不慎将血袋头部弯折后提起,造成血袋破损。为防止输血反应,立即将破损血袋弃之。重新配血,给患者解释原因,取得谅解。Р原因分析:?1、输血操作未严格执行操作规范。?2、护士长未强化操作规范的培训。Р案例5:脑梗塞患者下床跌倒Р患者有头晕症状,输液过程中下床站起时头晕加重,跌倒在床边,口唇碰撞地面破裂出血,导致输液器针头处断裂。护士立即赶到患者身边,给予拔除输液针,更换部位进行注射,口唇破裂处换药。?原因分析:?1、患者体质差,患者及家属对跌倒的危险性认识不足,无防范意识。?2、护理人员责任心不够,巡视不及时。?3、跌倒危险因素评估不足,宣教不到位。
全文预览
