西安市特种作业人员体格检查表姓名性别出生年月日年龄婚否文化程度民族职业联系电话半身一寸免冠照片籍贯住所及通讯处毕业学校或工作单位体检单位盖章既往病史器质性心脏病、癫痫、美尼尔氏综合症、癔症、震颤麻痹症、精神病、痴呆症及其他疾病和生理缺陷家庭病史内科血压:/mmHg心率:次/分呼吸心脏及血管神经膝反射:亢进、正常、减低震颤:有、无医师意见:肌张力:亢进、正常、减低病理反射:阴性、阳性肌力:0级、Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级、签字:身高cm体重kg体重指数医师意见:头颈甲状腺胸廓淋巴脊柱四肢签字:关节疝皮肤西安市特种作业人员体格检查表姓名性别出生年月日年龄婚否文化程度民族职业联系电话半身一寸免冠照片籍贯住所及通讯处毕业学校或工作单位体检单位盖章既往病史器质性心脏病、癫痫、美尼尔氏综合症、癔症、震颤麻痹症、精神病、痴呆症及其他疾病和生理缺陷家庭病史内科血压:/mmHg心率:次/分呼吸
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