特种作业人员体格检查表Р申Р请Р人Р填Р报Р事Р项Р申请人Р信息Р姓名Р性别Р出生年月Р申Р 告Р 事Р项Р本人如实申告□具有□不具有下列疾病或者情况:Р□器质性心脏病□癫痫□美尼尔氏症□眩晕□癔病□震颤麻痹□精神病□痴呆□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍操作的疾病□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除Р内Р科Р心Р眼Р Р科Р视Р力Р左Р肺Р右Р血压Р辩色力Р神经Р医生签字:Р腹部Р耳Р科Р听Р力Р左Р其它Р右Р医生签字:Р医生签字:Р胸Р透Р医医Р院务Р室Р 意Р 见Р签章Р年月日Р一般不作胸透,医生认为需要时进行
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