陕西省特种作业人员体格检查表

陕西省特种作业人员体格检查表Р姓名Р性别Р出生年月日Р年龄Р婚否Р文化程度Р民族Р职业Р联系电话Р半身一寸Р免冠照片Р体检单位盖章Р籍贯Р 省市县Р住所及Р通讯处Р毕业学校或Р工作单位Р营养及Р发育状况Р良好中等欠佳消瘦肥胖Р既往病史Р器质性心脏病、癫痫、美尼尔氏综合症、眩晕综合症、癔症、震颤麻痹症、精神病、痴呆症及其他疾病和生理缺陷Р过敏史Р家族病史Р内科Р血压: / mmHgР心率: 次/分Р呼吸Р心脏及血管Р消化Р肝Р胆Р脾Р内分泌Р医师意见:Р签字:Р精神Р神经Р膝反射:亢进、正常、减低Р震颤: 有、无Р肌张力:亢进、正常、减低Р病理反射:阴性、阳性Р肌力:O级、Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级Р外科Р身高Р cmР体重Р KgР体重指数Р医师意见:Р签字:Р头颈Р甲状腺Р胸廓Р淋巴Р脊柱Р四肢Р关节Р疝Р皮肤Р肛门Р扁平足Р泌尿Р生殖器Р五官科Р眼Р视力Р左Р矫正Р视力Р左Р辨色力Р医生意见:Р签字:Р右Р右Р沙眼Р左Р眼压Р其他Р眼疾Р右Р耳Р听力Р左公尺Р耳疾Р右公尺Р鼻Р嗅觉Р鼻及鼻窦疾病Р咽喉Р唇腭Р口吃Р齿Р龋齿Р缺齿Р牙周病Р其他Р心电图Р 医师签字:Р胸部X线透视Р 医师签字:Р其他检查Р检查结论Р 主检医师签字(盖章)Р检查医院Р意见Р 主检医院(盖章) Р Р年月日Р备注Р推荐医院:1、杨凌示范区医院地址:杨凌康乐路与后稷路十字电话:87011056Р 2、西北农林科技大学医院地址:农林科大北校区电话:87092522Р3、杨陵区健康体检中心地址:渭惠路21号化建医院四楼电话:87038789Р4、其他地区县级以上(含县级)人民医院