特种作业人员体检表Р姓名Р性别Р年龄Р照片Р身份证号Р作业类别Р参加工作时间Р工作单位Р联系电话(手机)Р外科Р身高РcmР四肢Р医师意见Р(签字):Р体重РkgР关节Р内科Р血压Р 毫米汞柱Р内脏Р心率Р 次/分Р医师意见Р (签字):Р神经及Р精神Р五官科Р眼Р裸眼视力Р左:Р矫正视力Р左:Р辨色Р辨色力Р医师意见Р(签字):Р右:Р右:Р其他Р眼疾Р耳Р听力Р左:Р鼻Р嗅觉Р右:Р耳疾Р鼻及鼻窦疾病Р体Р检Р结Р论Р医师意见(签字): 体检单位(盖章):Р 年月日Р本人如实申告(具有□,不具有□)下列疾病或者情况:Р 器质性心脏病□高血压□癫痫□眩晕症□恐高症□Р 美尼尔氏症□精神病□神经官能症□脑外伤后遗症□Р (注:凡有以上妨碍从事相应特种作业疾病者均不得从事特种作业) Р 本人签字: 年月日Р注:从事特种作业的人员须经社区或者县级以上医疗机构体检健康合格。
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