附件2 Р青海省省级城镇职工生育保险备案表Р Р Р参保单位: 单位代码: Р姓名民族出生年月Р家庭住址联系电话Р身份证号码医疗保险卡号Р 育龄妇女优质服务证编号母子保健手册编号Р生怀孕日期年月日终止妊娠日期年月日Р育 1、孕妇既往病史及健康状况: 胎儿情况: Р有Р关 2、需要终止妊娠的填写终止原因及节育措施: Р情Р况主治医生: 定点医疗机构(盖章) Р 年月日Р用人Р单位(盖章) Р意见经办人: 负责人: 年月日Р医疗备案号: Р保险Р经办Р机构(盖章) Р意见经办人: 负责人: 年月日Р说明:1、参保职工妊娠后,参保单位必须在3个月内到省医保局备案; Р 2、本表一式三份,省医保局、参保单位和定点医疗机构各一份。
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