安徽省城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书单位名称申请日期?安徽省劳动厅印刷填写说明一、表用钢笔填写,要求字迹工整清楚,内容真实。二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。三、最后一栏由统筹地区劳动保障行政部门负责填写。四、零售药店向统筹地区劳动保障行政部门提交申请书时,要附加以下材料:1、药品经营企业许可证、合格证及营业执照的副本(原件及复印件);2、药师以上药学技术人员的职称证书(原件及复印件);3、药品经营品种清单及上一年度业务收支情况;4、营业用房的房产证或租赁合同(原件及复印件);5、药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料;6、本单位职工劳动合同、社会保险登记表(原件及复印件)和安徽省社会保险费通用缴款书(原件及复印件);五、申请书一式三份,统筹地区劳动保障行政部门、基本医疗保险经办机构和定点零售药店各一份。药店名称营业执照号法人代表所有制形式邮政编码单位地址联系人联系电话药品经营许可证号单位开户银行帐号人员构成药学技术人员数高级职称中级职称初级职称营业人员数其他人员数合计社会保险参保情况养老保险医疗保险工伤保险失业保险生育保险申请内容(申请单位印章)?法人代表签字:?年月日劳动保障行政部门审查意见?(印章)?年月日
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