疗(非放化疗) □骨髓异常增生综合症□慢性肾小球肾炎Р□肾病综合症□肺栓塞抗凝治疗□慢性肾功能不全失代偿期□血友病Р□乳腺癌内分泌治疗(限5年) □慢性肾功能不全衰竭期□再生障碍性贫血Р□前列腺癌内分泌治疗(限5年) □白血病□恶性肿瘤放化疗(限2年)Р□移植术后抗排异治疗第一年□移植术后抗排异治疗第二年Р□移植术后抗排异治疗第三年及以后□慢性肾功能不全尿毒症期Р委员会鉴定意见Р县医疗保险专家Р同意申报病种名称:Р审核专家签名: 年月日Р审批意见Р县医保中心Р Р年月日Р申报须知:Р一、基本医疗保险参保人员,患有“可申报病种”一栏中所列出的疾病时,可填写此表申请《慢性病门诊就诊卡》。Р二、填写字迹需端正、清晰,所填内容需客观、真实、完整。Р三、参保人员在所申报的病种前的□处打√以表示所申报的病种;在申报“组织器官移植术后抗排异治疗”此类病种时,需注明进行移植手术的具体时间。Р四、申报时参保人员需携带《医疗保险就诊证》、宿松县基本医疗保险参保人员《慢性病就诊卡》申请表及真实有效的临床资料。Р五、临床资料包括以下内容:1.诊断依据:二级甲等及以上定点医疗机构确诊此病的原始病历(住院诊疗的首先提供住院病历)、化验单、检查报告单等。2.既往治疗情况:既往治疗此病的原始病历、化验单、检查报告单等。3.目前情况及下一步的治疗方案:近期治疗此病的原始病历、化验单、检查报告单等。门诊资料须原件,住院资料可提供复印件,但须就诊医院盖章后方可有效。Р六、参保人员一经申报,无论通过与否,《慢性病就诊卡》申请表及申请材料留医保中心存档。Р七、城镇基本医疗保险慢性病申报地点为县人社局服务大厅17号窗口,受理时间为每年的5月份和11月份的工作日;冠心病支架植入术后两年内、恶性肿瘤放化疗、乳腺癌内分泌治疗、前列腺癌内分治疗、慢性肾功能不全(失代偿期、衰竭期、尿毒症)、白血病、移植术后抗排异治疗随时申报。
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