广州市职工特种重病互助医疗保障计划患病补助申请表Р(代付款凭证,一式四份) Р申请人投保单位名称本保障计划参保编号Р 姓名身份证号码Р 家庭地址邮编电话Р 申请给付原因诊治医院医务科盖章副主任以上医师意见及签名: Р 1、恶性肿瘤( ) Р 2、慢性肾衰竭( ) Р 3、心脏瓣膜置换手术( ) Р 4、冠状动脉旁路手术( ) Р 5、冠状动脉支架植入术( ) Р (单位盖章) 年月日Р投保单位意见开户银行: Р 户名: Р 帐号: Р (单位盖章) 年月日联系人及电话: Р代理单位意见开户银行: Р 户名: Р (单位盖章) 年月日帐号: Р经办机构审批意见Р 经办人: 审核人: Р (经办机构盖章) 年月日Р收款人签名: 年月日Р注: 1、申请人自确诊之日起(以手术送检的病理活检报告日期为准)180天内(逾期视作放弃)向本计划经办Р 机构提出申请: Р 2、申请人或委托代办人必须如实、清晰地填写本《申请表》,并且提供的资料是真实的。Р 3、资料不齐全者,必须在有效的申请期内补齐资料。
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