中山一院职工患重大疾病医疗补助申请表

中山一院职工患重大疾病医疗补助申请表存档号:填表时间:患病职工姓名工号所属部门联系电话账单周期从20年月日至20年月日来院工作时间年月日性质□公费□医保□自费□其他申请人确认签名:部门工会(在职)老干科(退休)意见审批所需的相关材料于年月日收齐,共收到票据张。负责人签名:年月日医保科、保健门诊部门意见账单内住院总发生费用:元自付(含自费)费用:元符合补助申请费用元账单内按规定范围门诊发生费用:元自付(含自费)费用:元,符合补助申请费用元外购药品费用元,符合补助申请费用元使用蛋白制品费用元,符合补助申请费用元合计元纳入补助申请,核准后,医院按自费部分最高%分段给予补助金元元医保科负责人签名:日期/保健门诊负责人签名:日期人事部门审核意见经审核,是我院的职工,可以享受“重疾补助办法”的相关福利。人事处负责人签名:年月日补助金管理委员会审核管理委员会意见:负责人签名:年月日财务部门审核意见实付金额:金额大写:万仟佰拾元角分经办人:财务处负责人签名:年月日执行情况(工会办公室)年月日填表说明:申请人填写以上表格的前三行并且提供(患病职工)以下材料;1.相关专科主诊主任医师签发的疾病诊断证明;2.出、入院记录;3.代办人与患病职工关系证明(复印件)4.补助对象属于享受公费医疗的,提供经保健体检中心审核的医疗费用收据复印件及医疗费用清单;5.补助对象属于参加职工医保的,提供经医院医疗保险办公室审核的医疗费用收据复印件及医疗费用清单。(已报账的不能重复再报,需作二次证明的收据应提前复印留底,财务处原则上不负责重复检索)6.有效的收据应以10张为一份整齐粘贴在“小票粘贴单”上,本人需注明金额及在经办人处签名确认。