在职职工重大疾病互助金申请书单位名称保障期所属产业/区县会员姓名性别年龄投保份数身份证号码理赔金额经办人姓名及手机号码医院名称及等级首次确诊时间开户银行及银行卡号重大疾病简要描述申请互助金所需提供资料:1、互助金申请书(单位行政或工会领导签名,并加盖鲜章)2、会员本人身份证复印件、银行卡开户行(正在使用的银行卡、不能是公务卡、社保卡、信用卡)及卡号。3、出院记录(并加盖医院专用章)4、结算收据(并加盖医院专用章)5、病理检查报告(恶性肿瘤),各项医疗记录(手术记录、化疗记录或透析清单等)注:1、如遇是复印件或黑白件,需加盖会单位工会或行政公章彩色图片上传(图片2MB内)2、当办理状态为“付款单打印或等待银行打款”时,请将理赔材料邮寄到办事处单位工会(或行政)负责人签字、盖章负责人:单位盖章处经办人:年月日
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