上海市职工保障互助会上海市退休职工住院补充医疗互助保障计划(2018年4月版)投保单(代保障单)单位全称参保编码第第二一联联交职投工保保单障位互助会留存联系地址邮编联系人手机单位性质机关□事业□国有□集体□三资□民营□社团□退休职工总数参保人数每人缴费额缴费总金额(小写)缴费总金额(大写)1.已参加“在职职工住院保障计划”或“综合补充医疗互助保障计划”并仍在保障期内的单位须在办理参保手续时带上该计划的投保单原件。2.本次投保为新保,起保日期为投保的次日,或本单位要求起保日期为年月日,上述情况执行30天免责期。本次投保为续保,起保日期则与上期相同,取消30天免责期。3.在办理参保手续前请务必了解条款规定的各项具体内容。重要告知参保单位盖章:经办人:年月日起保日期:年月日审核员:职工保障互助会盖章:承保员:年月日说明:1、帐号:上海市职工保障互助会退休职工医保专户31602300008023554上海银行人民广场支行。2、本投保单一式二联,第二联代“保障单”。3、本投保执行“上海市退休职工住院补充医疗互助保障计划”(2018年4月版)条款。信息操作员:本会地址:上海市北京西路1068号五楼邮编:200041咨询电话:4008892351网址:008年2月印刷7,000份总17,000份
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