断,医师签名等。Р首次病程记录基本要求应由经治医师或值班医师(首诊医师)书写。由实习医师或试用期医学毕业生书写扣60分Р 应在患者入院8小时内完成。未按要求执行扣60分Р 一般项目患者姓名、性别、年龄、因何主诉于何年、月、日(时、分)急诊或非急诊入院。每单项缺陷扣1分Р 病例特点对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。每单项缺陷扣1分Р 初步诊断包括主要、次要的疾病,对待查病例应列出可能性较大的诊断。未按要求执行扣1分Р 诊断依据根据病例特点,提出诊断依据。未按要求执行扣3分Р 鉴别诊断对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析,包括需鉴别的疾病名称及鉴别要点。对诊断明确的可不与其他疾病鉴别,但必须表述该疾病已确诊。未按要求执行扣3分Р 诊疗计划提出具体的检查及治疗措施安排。未按要求执行扣3分Р日常病程记录基本要求应在患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。未按要求执行扣2分Р 经治医师应有签名。未按要求执行扣1分Р 应标明记录时间。未按要求执行扣1分Р 完成时间对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。未按要求执行,每缺少一次记录者扣5分Р 患者的病情变化情况包括患者的主观感觉和医务人员客观检查所见,如患者的症状、体征,尤其是新出现的症状与体征,以及患者的一般情况,包括情绪、神志、饮食、行动、睡眠、体温、大小便等,同时对发生变化的原因加以分析讨论。每单项缺陷扣2分Р 诊疗计划执行情况各种诊疗措施的效果及出现的不良反应,原诊疗计划是否继续执行或修改、补充及其依据;医嘱增加、更改、停止的理由;以及结合本学科最新进展对患者的诊疗提出个人的见解等。每单项缺陷扣2分Р考评项目考评内容扣罚标准
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