有无越权操作记录。三、住院患者诊疗工作1、疾病诊断正确、规范,依据充分,需鉴别的要有鉴别诊断分析。2、诊疗及时、规范、安全、有效、经济。3、诊疗计划应具体、可行,并在病历中做好记录。4、诊疗工作符合诊疗规范、循证医学、医学伦理学要求。1、抽查住院病历,重点考核本科常见住院病种和疑难危重病例。2、主要诊断不符合(疑难病例除外)、诊断不全面、不规范或遗漏并发症合并症的诊断。3、因未及时为患者施行应做的必要检查或病情需要未请会诊致误诊、漏诊、误治(含手术)或病情加重、住院时间延长者。4、不执行上级医师查房意见或对上级医师查房意见无记录。5分每处不符合要求扣0.5分。5、常规会诊是否24小时内完成。四、医疗文书质量1、按照《国家病历书写基本规范(2010年版)》书写病历。2、病历书写要求有对病情分析,体现医疗水平及内涵质量。3、甲级病历≥90%、无丙级病历。1、抽查运行病历及出院病历,检查病历书写质量。2、抽查申请单、处方,检查书写质量。3、病历未及时打印视为未完成。(已出院)4、查看当月出院病历归档记录。15分1、每项病历缺陷扣1分。2、出现丙级病历该项不得分。3、病历出现拷贝扣2分。4、每份不能按时完成的出院病历扣0.5分。五、医疗工作制度执行情况1、严格执行核心制度:按要求落实三级医师查房制度、首诊负责制、会诊制度、病例讨论制度(疑难危重病例讨论、术讨论、死亡病例讨论)、危重病人抢救制度、交接班制度、查对制度、技术准入制度等核心制度。2、严格执行医嘱制度。1、抽查运行病历及出院病历,检查各种医疗工作制度落实情况,重点检查与医疗质量和患者安全相关的核心制度的落实情况。2、检查交接班记录、病例讨论记录、技术准入等相关记录。10分1.各种医疗工作制度落实执行,一项不符合扣1分。2、每处医嘱未签字扣0.2分。3、危重病人未及时下病危和抢救扣2分。4、发生“非计划再次手术”每例扣5分。
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