般情况至少每 2小时记录一次病情变化,记录时间应具体到分钟。其中体温若无特殊变化时,至少每日测 4次。红线标识。 3.9 病情栏内应客观记录患者 24小时病情变化、护理记录措施和效果评价。手术病人还应记录麻醉方式、手术名称,患者返回病室状况、伤口、引流等情况。 3.10 病情观察记录要体现病人感受及专科特点,病情描述确切,能动态反映病情变化。 3.11 护士于签名栏内签全名,护士长在每页右下角签名。 4手术护理记录单(3分) 4.1 用蓝黑、碳素墨水笔填写,字迹清楚整齐,不漏项。 4.2 眉栏项目填写齐全:姓名、性别、年龄、体重、科室、床号、日期、住院病历号。 4.3 记录及时、准确:术前诊断、药物过敏史、手术名称、手术间、入室时间、手术体位、术中输血、输液、尿量、引流管、出室时间、血压、脉搏、意识、皮肤等。 4.4 手术所用无菌包的灭菌指示卡及植入体内的医疗器具名称、型号、产地、使用期限标识应贴在手术记录单背面。-5- 护理文书书写规范,及时、客观,准确记录患者护理过程( 15分) 4.5 物品的清点:( 1)手术开始前,器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料名称数量,并逐项准确记录,不得空项,可填写“0”。(2)手术中追加器械、敷料应及时记录。(3)手术中需交接时,器械护士、巡回护士共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况,并由巡回护士如实记录。(4)手术结束前(关腹、关胸前)器械护士与巡回护士共同清点台上台下的器械敷料,确认数量核对无误,告知医师。(5)清点时,如发现器械敷料的数量和术前不符,护士与手术医师共同查找。如手术医师拒绝,护士应在手术护理记录“其它”栏内注明,并由手术医师签名。 4.6 器械护士、巡回护士在手术记录单上签全名,签名清晰可辨。 4.7 术毕,巡回护士将手术护理单放于患者病历内。以上各项记录一处不符合要求扣 0.2 分-6-
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