药物过敏史:头孢硫脒,普鲁卡因.患者步行入院,神志清,精神好,无腹痛及阴道出血,医嘱予妇科二级护理,软食,各项化验及辅助检查。T:37.4℃托马斯跌倒风险评分:0分P:79次Braden评分:23分R:18次ADL评分:100分BP:90/60mmHg;NRS疼痛评分:0分皮肤情况:下腹部陈旧性手术疤痕约6cm,颈部手术疤痕约5cm入院情况.戈登形态1、健康认知——健康管理型态:患者女性,55岁,无吸烟饮酒史,住院期间能配合治疗,对自己的病情和治疗部分了解2、营养——代谢型态:胃纳佳,每餐能吃完配餐全量,每日三餐,体重60kg3、排泄型态:平日排便2天1次,术后3日方解大便一次,平日小便量正常,尿色淡黄,质清4、睡眠——休息型态:夜眠安5、活动——运动型态:术前患者能自如活动,术后前2日以卧床休息为主,术后3日能下床行走。6、认知——感知型态:患者神志清,精神状态好,对答切题,对医务人员交代的事情能理解7、自我感知——自我概念型态:对自己的病情了解8、角色——关系型态:患者能适应病人角色,家人对其关心,每日陪伴。9、性——生殖型态:20岁结婚,孕有1子1女,均体健,婚姻家庭关系和睦。10、应付——应激型态:遇事能寻求亲人、医务人员的帮助,积极配合治疗。11、价值——信仰型态:无宗教信仰。.护理查体汇报.实验室检查及特殊检查:妇检:外阴发育正常,阴道光,阴道前后壁脱出达处女膜缘。子宫颈中糜,肥大,子宫后位,如孕2月大,质硬,表面不规则,无压痛,活动佳。双侧附件无压痛、未及明显肿块化验及特殊检查:2016-12-20B超:两侧小腿肌间静脉从曲张2016-12-20B超:两侧乳腺增生症右侧甲状腺结节2016-12-20病理:标本满意度:满意上皮细胞量>40%未见上皮内病变或恶性病变2016-12-20普放:肺、心、膈未见明确x线病症心电图:正常范围心电图血常规及各项血液检查正常.
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