规则的阴道流血4天,腹部胀痛1天于9月24日上午9;30步行入院。测血压:100/60mmHg,体温:36.8℃,脉搏85次/分,呼吸20次/分。责任护士报告病史妇科检查:宫颈光滑,呈淡紫色,质中,抬举痛(+)。宫口见少量血液,子宫前位,压痛,双侧附件未及明显包块及压痛.B超检查:其示:宫内外暂未见明显孕囊声像,子宫体积大,盆腔内可见中量积液,阴道后穹窿穿刺抽出不凝固血液3ml早孕试验:阳性(+)各项检查各项检查血常规血红蛋白:126g/L血小板计数:224X10E9/L红细胞压积:36.5%白细胞计数:6.55x10E9/1HCG陽性治疗方案:手术治疗于9月24日13:00—15:30经与患者及家属沟通,患者及家属签字同意后在连硬麻下行左侧输卵管部分切除+右侧输卵管结扎+右侧输卵管系膜囊肿剥除术责任护士查体以上是患者入院到目前的情况。下面到病房进行床旁体检。马姐您好我是您的责任护士王英,今天由我来为您做一次全面的检查,请您配合好吗!1.生命体征检查:体温36.8℃、脉搏75次/分、呼吸19次/分、血压110/70mmHg2.意识状态:神志清楚3.营养状态与体位:良好、自动体位4.专科检查视诊:口唇无紫绀,全身皮肤巩膜未见黄染,双下肢无水肿。触诊:颈软,颈静脉无怒张,胸部无畸形,心前区未触及震颤,腹部切口敷料干燥,无渗液,切口引流管通畅,引流出淡红色血性液体2ml,肝脾未触及,叩诊:心界无扩大,肾区无叩痛。听诊:双肺呼吸音清楚,未闻及干湿性啰音,心率齐75次/分。查体评价责任护士王英整个体格检查的操作过程没有按照操作规范执行。1.未自我介绍2.未询问病史3.量血压的操作不规范(血压计、心脏、肱动脉未处于同一水平线4.测量结果未告知病人1.有感染的危险:与手术有关2.有皮肤破损的危险:与卧床有关3.情绪紧张:与担心手术生命安危有关4.疼痛:与手术致组织损伤有关护理问题护理问题
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