门(急)诊病历由医疗机构保管的,保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年;住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。?3、《临床实验室质量保证的要求》(WS/T250-2005):检验申请单至少保存2年。4、《临床输血技术规范》(卫医发〔2000〕184号)第二十条输血科(血库)要认真做好血液出入库、核对、领发的登记,有关资料需保存十年。浙江省病历书写规范(2018年版)更新与探讨第一章总论第三节病历书写与打印病历的基本要求(4)需修改或补充的内容应及时完成。封存或归档以后不得再修改。(5)关于电子病历痕迹,纸质版与电子版要一致,已完成录入打印并签名的病历不得修改。(9)病历各部分内容应从起始页开始准确标注页码,如入院记录第1、2……页,病程记录第1、2……页等。(注:出院记录也应从起始页开始标注页码。死亡记录接着病程记录书写,不另立页。) 客观、真实、准确、及时、完整、规范这12个字永远是衡量病历书?写质量的金标准!浙江省病历书写规范(2018年版)更新与探讨探讨:1、关于电子病历打印的问题浙江省医疗质量联合检查病历质控检查评分标准(电子病历部分)(浙医管中心〔2017〕49号)对电子病历打印管理的要求:①具有运行病历打印的管理规则、②运行病历及时打印(续打或满页打印)、③功能设置便于病历打印管理(打印提示等)、④如实施无纸化管理,具有比较完善的管制措施。2、关于电子病历签名的问题可靠的电子签名对技术要求很高,达不到可靠的电子签名条件的医疗机构要高度重视医师手写签名问题。需要上级医师审核或修改的病历,更应强调及时手写签名,没有手写签名可以视作未审核或未修改(原因:电子病历痕迹很难提供有力的证据证明上级医师审核过程)。电子病历一经打印和签名后,即产生一锤定音的效果。建议电子病历在打印之前通读一遍、打印之后手写签名之前再通读一遍,确认无误后再打印和签名。
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