成完整性:不漏项、各资料完整禁忌:刮、粘、涂、伪造、撕毁、挖补、剪贴、字出格及垮行。 2、笔及墨水的选择蓝黑水或炭素墨水笔: 住院病历、门急诊病历圆珠笔(蓝或黑): 复写病历资料红墨水笔(住院病历) :上级医生修改、签名过敏药物 医嘱“取消、签名”死亡最后一次抢救记录(手写病历) 化验单检查阳性结果 3、病历完成时限要求危重病: 6小时内完成入院记录(或抢救结束后 6小时内补记,并加以注明抢救完成时间和补记时间) 一般: 24小时内完成(尽可能在次日晨主治查房前完成) 首次程录 8小时内完成急、危、重症:记录时间写到时分院内会诊: 普通…… 48小时内完成(部)、24h 内(本院) 急会诊…… 10钟内到场,会诊结束后即刻完成会诊记录。病情告知书: 初次 72小时内、第二次 7-10 天手术记录: 由术者于术后 24小时内完成 术后首次病程记录: 术后手术医师即刻书写出院记录: 由经治医师在患者出院 24小时内完成死亡记录: 由经治医师在患者死亡 24小时内完成死亡讨论记录: 于患者死亡后一周内完成。 4、修改: 写错字句:在错字上划双线, 保留原有记录清楚、可辨在旁空白处纠正。上级医生修改: 新规定上级修改病历可不签名 72小时完成已取消: 修改人签全名(在下级医生署名左侧) 注明修改日期(在签名右下角) 每页修改:3处以上或 1处修改超过 20字……重写严禁大段修改和补充! 5、书写注意点入院记录(入院录):住院医师或进修医师写入院病历(大病史):实习医师、无处方权医师入院 24h 后死亡: 完成入院记录……死亡记录等入院 24h 内死亡: 可不写入院记录,要写入院死亡录他科疾病未愈:现病史另段述表格填写: 逐项填写,不留空格、无内容者画“/”每张记录用纸必须填写楣栏及页码告知委托书、各类知情同意书: 以患者签字或手印为证 代签字者要注明与患者的关系部分同意书要签署意见
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