录第十一节出(转)院记录第十二节死亡记录第十三节同意书第十四节住院病案首页填写说明及要求 2013 年 12 月第 2版 6 第一节病程记录(新增内容较多) 第二节上级医师查房记录第三节交(接)班记录第四节会诊申请和会诊记录第五节转出(入)记录第六节病例讨论记录第七节术前小结第八节手术记录及手术安全核查第九节术后病程记录第十节麻醉记录及麻醉访视记录第十一节出院记录第十二节死亡记录第十三节各类知情同意书及医患沟通记录第十四节住院病案首页填写说明及要求东南大学附属中大医院 2017-2-20 首次病程录?新增修改内容?2.首次病程记录系指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录(不需列题), 应当在患者入院后 8小时内完成, 注明书写时间( 应注明年、月、日、时、分)。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。 7 东南大学附属中大医院 2017-2-20 ?新增修改内容: (1)病例特点:应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 8首次病程录东南大学附属中大医院 2017-2-20 ?新增修改内容: (2)拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点,提出初步诊断和诊断依据;对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析; 并对下一步诊治措施进行分析。(具体问题具体对待,举例:骨折;肺炎及肺癌术后) 9首次病程录什么情况要讨论? 东南大学附属中大医院 2017-2-20 ?新增修改内容: (3)病情评估: 新病人入院后,经治医师应对患者全面情况进行评估,包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估,做出正确的诊断,参照疾病诊治标准、规范,以制定出合理、有效、经济的治疗方案,并将可能出现的并发症、预后判断告知患者或者其授权委托人。 10首次病程录怎样进行病情评估?
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