危、重症: 记录时间写到时分 院内会诊: 普通…… 48小时内完成(部)、24h 内(本院) 急会诊…… 10钟内到场会诊结束后即刻完成会诊记录 3、病历完成时限要求病情告知书: 初次 72小时内、第二次 7-10 天手术记录: 由术者于术后 24小时内完成 术后首次病程记录: 术后手术医师即刻书写出院记录: 由经治医师在患者出院 24小时内完成死亡记录: 由经治医师在患者死亡 24小时内完成死亡讨论记录: 于患者死亡后一周内完成。 4、修改: 写错字句: 在错字上划双线, 保留原有记录清在楚、可辨旁空白处纠正上级医生修改: 新规定上级修改病历可不签名 72小时完成已取消: 修改人签全名(在下级医生署名左侧) 注明修改日期(在签名右下角) 每页修改: 3处以上或 1处修改超过 20字……重写严禁大段修改和补充! 二、书写注意点入院记录(入院录) : 住院医师或进修医师写入院病历(大病史) : 实习医师、无处方权医师入院 24h 后死亡: 完成入院记录……死亡记录等入院 24h 内死亡: 可不写入院记录,要写入院死亡录他科疾病未愈: 现病史另段述表格填写: 逐项填写,不留空格、无内容者画“/”每张记录用纸必须填写楣栏及页码告知委托书、各类知情同意书: 以患者签字或手印为证 代签字者要注明与患者的关系部分同意书要签署意见书写文字: 简化字——国家规定(新华字典为准) 外文缩写——世界通用惯例杜绝自造字,错别字各种检查报告单: 按报告日期顺序呈叠瓦状粘整齐(漏出 xx医院 xx报告) 并在其顶端(左)注明日期及检查项目, 结果正常用兰笔,异常用红笔。以便查阅日期填写: 一律用阿拉伯数字书写,采用 24小时制, 如 15:00 按年、月、日顺序填写(如2010.3.10.) 急诊、抢救等要记录时分, 疾病诊断、手术、各种治疗操作名称: 书写和编码应符合《国际疾病分类》的规范要求
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