病房,查体合作。未闻及明显血管杂音,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,双侧胸廓对称,呼吸运动两侧对称,语颤两侧正常,未触及胸膜摩擦感,两肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动正常,未触及震颤。心界无扩大,听诊:心率116次/分,律齐,心音正常,心脏各瓣膜听诊区未闻及杂,无病理性畸形,活动度正常。四肢无畸形,生理反射存在,病理反射未引出。入院时足部情况:左下肢轻度水肿,右下肢中度水肿,足背动脉搏动减弱,肢端浅感觉下降,右足底及足背红肿明显,压痛,皮温高,第五趾溃烂,可见坏死组织,趾甲脱落粘连,明显肿胀,可见脓性分泌物,可闻及异味,足底可见约3*6cm大小水泡,皮肤发白,无明显波动,压痛明显,穿刺未见脓性分泌物,目前足部情况辅助检查辅助检查:抽血结果回报:凝血试验:纤维蛋白原:5.10g/L↑;肝功能:总蛋白:49.60g/L↓;白蛋白:28.20g/L↓;明显低蛋白血症,糖尿病肾病所致,血清C肽测定:1.61μmol/L;餐后2小时血清C肽测定:1.11μmol/L;胰岛功能一般,生化:糖化血红蛋白浓度:14.10%↑;入院随机血糖随机血糖Himmol/l,血酮2.1mmol/l右下肢血管彩超:右下肢股总、股浅、股深动、静脉及腘动、静脉未见明显异常声像,腹部B超提示胆囊结石并胆囊炎,血压控制欠佳,加替米沙坦降压,减少尿蛋白治疗,尿蛋白:3860mg/24h抗炎换药胰岛素控制血糖诊疗计划护理问题及护理措施一、疼痛:与双足溃疡、感染有关二、有受伤的危险与右侧肢体活动受限,头晕乏力有关。三、活动无耐力与乏力、心肌氧的供需失调有关四、营养失调:低于机体需要量与糖尿病引起的物质代谢紊乱有关五、感染与血糖升高机体抵抗力低下有关六、组织完整性受损与糖尿病足有关七、潜在并发症:糖尿病酮症酸中毒高渗性昏迷八、知识的缺乏:缺乏糖尿病足部护理相关知识九、焦虑:与担心疾病预后有关护理问题
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