医疗机构巡查记录表医疗机构名称负责人地址联系电话许可证编号检查时间年月日时分至时分项目重点内容检查情况药品使用情况医疗机构诊疗科目与临床用药是否相符。是□否□人员管理是否配备依法经过资格认定的药学技术人员。是□否□药品购进情况是否从非法渠道购进药品。是□否□购进药品时是否索取合法凭证。是□否□仓储管理是否按药品说明书标明的储存条件存放药品。是□否□药品管理药品的购进、验收、储存、养护、调配是否规范。是□否□特殊药品和疫苗的管理特殊管理药品、疫苗是否按规定进行储存和使用,冷藏药品是否能保证其冷链的完整性。是□否□制剂管理是否未经批准配制、调剂使用医疗机构制剂。是□否□是否在市场上销售医疗机构制剂。是□否□不合格药品管理不合格药品是否按规定采取有效措施进行处理。是□否□不良反应管理是否按规定上报药品不良反应报告。是□否□督检查发现其他问题:检查结论:□1、符合要求。□2、限日内提交整改报告,将视情况组织复查。□3、涉嫌违法,等待进一步处理。被检查单位主要负责人签字:(被检查单位盖章)检查人员签字:检查单位:食品药品监督管理局1.该表一式三份,一份当场交被检查单位留存,一份由检查单位存档备案,一份报所在地州市食品药品监督管理部门留存。2.需限期整改的被检查单位在规定时间内将整改报告送交检查单位。
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