史?(四)既往史?(五)系统回顾Р(六)个人史?(七)婚姻史?(八)月经史?(九)生育史?(十)家族史Р一般项目Р姓名Р性别Р年龄Р籍贯Р出身地Р民族Р婚姻Р职业Р住址Р工作单位Р入院日期Р病历书写日期Р主诉:主要症状/体征+时间Р现病史:发病就诊(住院)时Р围绕主诉展开其内容?(1) 患病过程? (2) 诊治经过? (3) 患病后一般情况? (4) 重要的阴性资料Р精神食欲?睡眠二便?体重改变情况Р患病过程?(1)起病情况(缓急),时间,地点,环境等;?(2)病因和诱因;?(3)主要症状的部位,性质,程度和持续时间; ?(4)病情的发展与演变是进行性/间歇性,? 是加重/好转,加重/缓解的原因;?(5)有无伴随症状。Р多个症状按出现的时间先后依次询问Р既往史Р(1)既往健康状况?(2)曾患疾病慢性病,传染病? 与现有病关系密切的疾病?(3)外伤手术史?(4)预防接种史?(5)药物、食物过敏史?(6)系统回顾(头颅五官,呼吸,循环,消化,泌? 尿,造血,内分泌与代谢,神经运动)Р不遗漏,按顺序,不与现病史混淆Р问诊内容(13分)? ?(一)现病史(10分) Р1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分) ?①起病情况(缓急)和患病时间; (起)?②发病原因和诱因(1分) (因)?③主要症状的部位,性质,程度和持续时间;(2分) (症)?④病情的发展与演变, 加重/缓解的原因;(2分) (变)?⑤伴随症状; (2分) (随)?⑥精神、饮食、睡眠、二便、体重改变情况;(1分)(食)?2. 诊疗经过(2分) ?①是否到过医院就诊,作过哪些检查;(1分) (查) ?②有无治疗,治疗的情况及效果如何;(1分) (治)Р(二)相关病史(3分) Р1. 有无药物过敏史、手术外伤史;(1-2分) ?2. 与该病有关的其他病史:既往史、个人史、? 婚育月经史、家族史等,依需要询问。? (1-2分)
全文预览
