正规书写病历。?病历记录则是最重要的医疗证据。Р2Р2Р儿科病史采集和记录要点Р病史采集要准确。?态度和蔼亲切,语言通俗易懂;注重与家长的沟通。?尊重家长和孩子的隐私并为其保密?切不可先入为主,不能用暗示的言语或语气来诱导家长。Р3Р成人与儿科问诊内容Р4Р成人?一般项目?主诉?现病史?既往史?系统回顾?婚姻史?月经史?家族史Р儿童?一般项目?主诉?现病史?既往史?个人史(出生史、喂养史、? 生长发育史、预防接种史)?家族史Р儿科问诊的特殊性—可靠?Р无法表达或表达不确切—婴幼儿;?隐瞒病情—恐惧心理;?夸大病情—希望引起医生重视?间接提供—可靠性受观察能力、密切程度影响;?供史者多—不同感受、不同时段。Р5Р病史采集—— 1. 一般内容Р姓名、性别、年龄(采用实际年龄:新生儿天数,婴儿:月数,1岁以上:几岁几个月)?种族、父母或抚养人的姓名、职业、年龄、文化程度、家庭住址及(或)其他联系方式(如电话)病史叙述者与病儿的关系以及病史的可靠程度。Р6Р病史采集——2.主诉Р用病史提供者的语言概括主要症状或体征及其时间。?例如:“间歇腹痛3天”、“持续发烧5天”。Р7Р病史采集—— 3.现病史Р为病历的主要部分。详细描述,包括主要症状、病情发展和诊治经过。特别注意:?①主要症状要仔细询问症状的特征:如咳嗽的询问包括:持续性/间断性、剧烈/轻咳、单声/连续性、有无鸡鸣样吼声、有无伴随症状及诱因等;?②有鉴别意义的症状包括阴性症状;Р8Р病史采集— 3.现病史Р③病后小儿一般情况,如精神状态、吃奶或食欲情况、大小便、睡眠等以及其他系统的症状;?④已经做过的检查和结果;?⑤已经进行治疗的病人要询问用药的情况,如药物名称、剂量、给药方法、时间、治疗的效果及有无不良反应等。Р9Р病史采集— 4.个人史Р包括出生史、喂养史、生长发育史,根据不同的年龄和不同的疾病在询问时各有侧重详略。Р10
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