和环已醇混合物。工艺过程包括6个串联的反应器，后一个反应器比前一个反应器安装的低一些，物料依靠重力作用逐级流经下游的每一个反应器。反应器的条件是150 °和0.9MPa。Р一、背景与由来РР事故发生前2个月，发现第5级反应器有一道垂直的裂纹并出现渗漏，于是决定拆除该反应器进行维修。为了继续维持工厂生产，决定用一套直径500mm的临时管道将4级与6级连通。负责设计、安装临时管道的维修人员仅仅在车间的地板上用粉笔勾画出草图，就算完成了设计。Р一、背景与由来РР这些参与工作的维修人员没有意识到这项工作超出了他们的专业能力，在设计、安装该临时管道时，他们没有考虑压力条件下膨胀节承受的径向应力、管道和其中物料的重量以及物料在管道流动时的振动情况。? 6月1日16时53分，临时管道上的膨胀节突然破裂，在极短的时间内泄漏了近40t易燃的工艺物料，随即形成一个直径约100——200m的蒸汽云团，与空气形成可燃性的混合物，被着火发生爆炸。Р一、背景与由来РР英国安全卫生委员会指派重大事故预防专家TrevorKletz全面调查事故发生的原因和提出了解决方案。? 一是工厂缺乏管理工艺系统变更的制度，没有对发生变更进行审查，监督、批准。Р一、背景与由来Р两个贡献：?一个Hazop?一个是英国政府根据他的建议建立了两个机构——安全卫生委员会和安全卫生执行局，РР二是工厂需要建立一套管理系统来控制工艺设施的变更。工艺变更前，需要有经验的人进行系统的危害分析，确认变更是否符合原来的设计标准、是否生产不良后果。? 三是尽量减少物料在工艺系统中的存量。本次事故有400t的环已烷，事故泄漏了40t。? 四是事故摧毁了操作室，导致大量的人员伤亡，在工厂布局时需要充分考虑保护操作人员，以减少伤亡。Р一、背景与由来
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