非计划再次手术案例分析

。РAР5РР成都双楠医院РShuangnan Hospital of ChengduР加强对手术医师风险教育，从Р思想上认识非计划再次手术危Р害性Р。Р2015Р年Р2Р月以后，我科无非计Р划再次手术病例。Р医疗质量与安全管理持续改进Р典型案例追踪（技术水平）Р2Р例非计划再次手术病例引起的医疗不良事件。Р手术操作不细致，判断失误；Р工作责任心不强，设备调试欠妥。Р主要原因是手术核查制度执行不力，Р三级医师查房制度没有落实Р加强手术医师Р培训增强责任心，Р上级医师严格把关，放手不放眼。Р科室医生Р对非计划再次手术认识Р明显提高，责任心明显加强。Р认真学习、进行考核。制定预案，Р进行演练。贯彻落实核心制度。Р持续改进将来水平Р现在水平Р原有水平РPDCAР循环不是停留在一个水平上的循环，不断解决问题（Р人、机、料、法、环）的过程就是水平逐步上升的过程，永远没Р有最好，只有更好！РAР6РР成都双楠医院РShuangnan Hospital of ChengduР科室医生对非计划再Р2Р例非计划再次手术病Р次手术认识明显提高，Р例引起的医疗不良事件。Р责任心明显加强。Р手术操作不细致，判断失误；Р工作责任心不强。设备调试欠妥Р主要原因是手术核查制Р度执行不力，三级医师Р查房制度没有落实。Р加强手术医师培训Р增强责任心，Р上级医师严格把关，Р放手不放眼。Р认真学习、进行考核。Р制定预案，进行演练。Р贯彻落实核心制度。Р2015Р年Р2Р月以后，Р我科无非计划再Р次手术病例。РAР7РРР成都双楠医院РShuangnan Hospital of ChengduР手术操作不细致，判断失误；工Р作责任心不强，设备调试欠妥。Р主要原因是手术核查制Р度执行不力，核心制度Р没有落实。Р非Р计划再次Р手术Р术中显像设备（调试欠妥）Р影像学知识（缺乏）Р医患沟通（技巧）Р病历书写（签字）