、病历中的缺陷内容要在3至7日内,到病案室进行修正,超期一例扣0.5分。5门诊病历书写规范门诊处方书写规范1、抽查门诊病人未按规定书写门诊病历每发生一例扣0.5分2、门诊病历书写不规范每发生一次扣0.5分3、门诊处方开具不规范,发现一次扣0.5分医疗服务规范20分41、有医疗规章制度2、有诊疗常规3、有技术操作规范1、无医疗规章制度扣1分2、无诊疗常规扣1分3、无技术操作规范扣1分62、有合理使用抗生素的规范,使用抗生素要有用药指征。按分级原则用药,无越级用药,治疗用药要有细菌培养与药敏检查结果的支持,预防用药要符合规范1、缺合理使用抗生素的规范扣1分2、无用药指征扣1分3、未按分级原则用药,有越级用药扣1分4、住院患者抗菌药物使用率不超过60%;门诊患者抗菌药物使用率不超过20%,每增一个点扣0.5分5、治疗用药无细菌培养药敏率不达标扣0.5分6、预防用药不规范扣1分53、合理检查、合理用药、合理治疗。检查、治疗、用药要符合临床诊断,病程记录中应体现因果关系,医嘱与病程相符。用药适应症、剂量、疗程和用药途径要符合药品说明书的规定,病程中有记录1、检查、治疗、用药与临床诊断不符,病程记录中未体现因果关系,医嘱与病程不相符1份病历扣1分2、超药品说明书适应症,剂量、疗程一份病历扣0.5分项目分值基本要求缺陷内容及扣分标准存在问题及改进措施扣分得分54、严格落实临床用血管理制度1、医师对规范内容不了解抽查每一人扣0.5分2、无合理使用血液和血液制品的督查记录及处理措施扣0.5分3、病历出科不合格为单项否决病历每一例扣3分医疗核心制度30分医疗5二级查房制度:严格落实查房制度,保证查房次数(住院医师每天查房2次,下班前必须巡视病人,对重点病人进行交班,危重病人床前交班并记录在交班本上。科主任、主治以上医师每天查房1次,每周至少有2次查房记录。1、查房次数不足、查房形式不规范扣1分
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