者施行非计划再次手术的原因及术后情况进行讨论和分析,由主管医师记录在科室非计划再次手术专项管理登记本。手术室负责配合各临床科室开展双渠道上报。常规手术在手术前一天手术通知单送达后,通过检索确定是否为一次住院期间施行多于一次手术,一旦发现立即进行记录, 实时上报医务部;急症手术在手术结束后 24 小时内完成检索、上报工作。? (二)病案室负责全院病历的质控工作,每月月底检索并总结当月出院患者中一次住院施行多于一次手术的病例,排检出其中属于非计划再次手术的病例进行重点检查。将质检结果通过质量检查以书面反馈的形式下发到主管医师,督导其进行改正。同时将结果上报医务部。在医院信息系统( Hospital Information System , HIS 系统)及电子病历全面施行后,通过运行病历管理系统实时监控非计划再次手术的发生,配合每月月底病案总结工作,完善主动上报监控措施,防止任何非计划再次手术上报遗漏情况的发生。 (三)医务部负责监管整个实施过程,保证制度的落实;设置专人收集整理临床科室和手术室上报的再次手术病例;必要时组织有关专家进行调查评估,将存在的问题以意见书的形式反馈至科室, 督导科室认真查找原因,持续改进。每月月底根据病案室的总结报告查对各手术科室及手术室的上报情况。发现科室未按规定上报时,仔细调查原因及责任人,对未按规定上报的科室进行记录。发现手术室未按规定上报,也需进行记录。根据相关规定、质控指标及监管内容进行全面汇总评定。 三、在医疗质量监管中增加非计划再次手术管理权重。如科室未按规定上报,每漏报一例,扣罚科室当月医疗质量考核分 10分, 并院内通报;对因科室、病区工作人员过错或差错造成再次手术的,责令科室限期整改, 并上交整改报告,医务部负责监督;对因再次手术造成医疗纠纷、医疗事故的,将按照《医疗纠纷(事故)防范、预警与处理规定》等有关规定严肃处理。??
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