扣分标准评级病案首页各项目填写完整、正确、规范首页及病历中诊断部位左右错误导致严重后果丙级入院记录入院记录由执业医师在患者入院后24小时内完成。书写形式符合要求缺入院记录(或未在24小时内完成)或非执业医师书写丙级首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成或非执业医师代写首次病程记录丙级病重(病危)患者护理由护士根据相应专科的护理特点书写缺病重(病危)患者护理记录丙级*二、丙级病历评审标准书写项目检查要求扣分标准评级术前讨论记录1级及1级以上手术在术前24小时内完成手术前讨论。1~2级手术根据情况由治疗组进行术前讨论,3~4级及以上手术和危重、致残、新手术、特殊手术等全科讨论,疑难复杂者在全科讨论的前提下进行全员讨论。并要求手术者参加未按规定要求进行术前讨论或手术未参加丙级手术记录由手术者书写,术后24小时内完成;特殊情况下由第一助手书写时,必须有手术者签名缺手术记录或未在术后24小时内完成丙级手术记录使用人体植入物者病历中应有植入医疗器械使用登记表(含条形码)"缺植入医疗器械使用登记表(含条形码)丙级*二、丙级病历评审标准书写项目检查要求扣分标准评级麻醉术前访视记录1级及以上手术由麻醉医师术前完成麻醉术前访视并进行麻醉前评估缺麻醉术前访视记录丙级麻醉记录1级及以上手术由麻醉医师完成。并进行麻醉中病情评估缺麻醉记录丙级麻醉术后访视记录1级及以上手术由麻醉医师术后完成。并进行麻醉后病情评估缺麻醉术后访视记录丙级*二、丙级病历评审标准书写项目检查要求扣分标准评级手术风险评估记录由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方在术前24小时内对病情进行手术风险评估,评估后在相应的栏目中签名缺手术风险评估记录丙级手术安全核查记录由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同在患者麻醉实施前、手术开始前和离室前进行核对、确认并签字缺手术安全核查记录丙级*
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