骨干骨折术后过敏史:无既往史:肾结石碎石病史12年婚育史:已婚,适龄,配偶身体健康状况良好,育有2个小孩家族史:父母体健,兄弟姐妹及其他家属均体健,无糖尿病家族史,无血友病家族史,无高血压家族史,无肥胖家族史,无肿瘤家族史,无其他家族性遗传病二、个案资料入院评估010203040506T:36.5℃P:81次/分R:20次/分BP:110/69mmHg.生命体征失禁排尿10分(高风险)Barden评分正常排便30分(低风险).Morse评分30分(重度依赖)Barthel指数体格检查右侧颞顶区见一手术疤痕,局部颅骨缺如右侧下肢石膏固定,四肢可自主活动,精细协调性欠佳气管切开带管状态TEXTHERE双瞳不等大,左侧直径2.5mm,对光反射灵敏;右侧直6.0mm,对光反射消失检查所见:1、两下肺慢性感染灶2、双侧胸腔少量积液3、头颅CTA未见明显异常4、脑外伤术后复查右侧额颞部成术后改变2018-6-27右肘关节正位(DR),右肘关节结构属常,诸组成骨骨折完整,未见明显骨折及脱位征象,关节间隙属常,周围软组织未见肿胀。2018-7-5右胫腓骨正位(DR),右胫腓骨干骨质不连续,断端未见明显移位,周围可见骨痂形成。内固定在位,未见明显松动,周围软组织稍肿胀,可见条状致密影。体格检查评定结果外伤致脑出血术后一月余,轮椅入治疗室1、运动功能:右上肢BN分期V期,无法进行速度检查,手指机能检查11级,速度检查:右手25“13,左手12”64,手的实用性判定为辅助手A。2、认知功能:患者高中受教育程度,MMSE14分。3、言语功能:患者气管切开戴管状态,言语不能,有相应口型,听理解尚可。4、吞咽评定:患者可经口进食,饮水呛咳,洼田饮水试验4级,吞咽器官运动不充分,触发可出现吞咽动作。5、ADL:BI30分,生活需要很大帮助,可控制大便,小便偶有失禁,可辅助穿衣,如厕,床椅转移需大量帮助。
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