据CHA2DS2-VASc评分指导抗凝治疗;瓣膜性房颤患者血栓栓塞风险较高,推荐口服华法林抗凝。关于临床试验几乎所有比较VKA和NOAC的临床试验,都排除了所谓的『瓣膜性房颤』患者,即血栓栓塞风险特别高的患者,例如伴有房颤伴二尖瓣狭窄或有机械瓣膜的人群。例如,RE-LY试验中,主要排除标准为有心脏瓣膜疾病史(如瓣膜置换术、与血流动力学相关的瓣膜性疾病)。ROCKET-AF试验中,主要排除标准为有明显血流动力学改变的二尖瓣狭窄及瓣膜置换术。ARISTOLE与ENGAGE试验中,主要排除标准均为中重度二尖瓣狭窄。即使没有房颤,瓣膜性心脏病也会导致血栓栓塞事件。在合并AF存在的情况下,这一风险明显放大。风湿性二尖瓣狭窄和机械瓣膜,一直以其血栓栓塞的高风险而闻名。因此,在所有NOAC的房颤试验中,中/重度二尖瓣狭窄和机械瓣都是排除标准。然而,对于其他形式的瓣膜疾病中血栓栓塞的风险,以及与没有这些特殊瓣膜问题的房颤患者相比,这种风险有多大的不确定性,目前还存在很大的不确定性。不同研究中「瓣膜性房颤」定义据估计,在术前和抗凝治疗阶段,二尖瓣狭窄占全身栓塞死亡的25%。80%的二尖瓣狭窄和全身栓塞患者心电图显示房颤。栓塞事件的三分之一发生在房颤发生后1个月内,三分之二发生在1年内。栓塞的发生与二尖瓣口的大小,甚至心脏衰竭症状的存在或无之间的关系并不密切,栓塞可能是二尖瓣狭窄的第一表现,也可以发生在轻度二尖瓣狭窄患者,甚至在发生呼吸困难之前。但二尖瓣狭窄不合并房颤栓塞史,是否有更高的栓塞风险尚有争议,这导致了指南中关于此类患者口服抗凝药物的推荐级别很低。在另一个极端,二尖瓣狭窄合并房颤的患者,在经历过栓塞事件后,其复发率为每100个患者每月15-40次,这是AF血栓栓塞率最高的一类人群。虽然没有随机对照试验的证据,但基于回顾性研究显示,这类患者抗凝治疗可以降低4至15倍的栓塞事件的发生率。
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