护理文书书写规范课件

实习期或试用期护理人员的护理文书,必须经过本科室具有职业资格并经注册的护理人员审阅,双签名。Р一、护理文书书写的基本要求РPage  5Р7.具有职业资格并经注册的进修护士书写护理文书,要先经接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况经认定后方能单独签名。Р8.上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的护理文书的责任。修改时应使用红色笔横划双线在错字上,注明修改日期,修改人员签名,并保持原记录清楚、可辩。上级对下级可修改一般及危重的文字资料,不能修改数据。Р一、护理文书书写的基本要求РPage  6Р9.因抢救急、危重患者未能及时书写护理文书的,须在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。Р10.护理文书书写采用中华人民共和国法定计量单位及通用外文缩写。表格内已注明单位的,记录时只填数量,不必重复写单位名称。Р11.护理文书纸张规格与医疗记录纸张规格相一致,页码用阿拉伯数字表示。Р一、护理文书书写的基本要求РPage  7Р内容概要Р体温单Р医嘱和医嘱单Р入院护理评估单Р1Р2Р3Р手术护理记录单Р5Р护理记录单Р4Р护理计划单Р6Р健康教育评价表Р7РPage  8Р内容概要Р生命体征观察记录单Р末梢血糖记录单Р血压脉搏监测记录单Р8Р9Р10Р24h出入量记录单Р12Р末梢循环观察记录单Р11Р危重患者转科交接护理记录单Р13Р手术患者术前术后护理访视表Р14РPage  9Р内容概要Р压疮报告表Р难免压疮预报表Р压疮护理记录单Р15Р16Р17Р高危监控随访记录单Р19Р难免压疮监控记录单Р18Р护理不良事件上报表Р20Р护理会诊记录Р21РPage  10Р内容概要Р分级护理巡视记录单Р护理翻身记录单Р难免压疮风险告知书Р22Р23Р24Р经× ×操作知情同意书Р26Р护理措施实施风险告知书Р25Р经× ×操作拒绝书Р27Р疼痛评估及护理记录Р28